ポストモーテムとは

インシデントから得られる教訓を体系的に収集し、チームナレッジにする

ポストモーテム実施の目的は、責任追及ではなく、インシデントから学び今後の改善策を導き出すことです。
原因と対策をチームで共有しておくと、同じ障害の再発を防ぎやすくなります。

書式を決めておくと、書く側の負担が減り、あとから検索したときにも読めるものが残ります。

レポートの項目（記載例）

項目

書く内容

記載例：需要予測アプリ夜間ジョブの停止（SEV2）

概要: 書く内容何が起きたかを一文で; 記載例：需要予測アプリ夜間ジョブの停止（SEV2）夜間の再学習ジョブが失敗し、翌朝の予測結果が画面に表示されなかった
影響: 書く内容誰の、どの業務に影響したか; 記載例：需要予測アプリ夜間ジョブの停止（SEV2）利用部門が、午前中の計画作成に前日の予測を使用。業務の停止はなし
時系列: 書く内容発生・発見・復旧の時刻と対応; 記載例：需要予測アプリ夜間ジョブの停止（SEV2）02:14 ジョブ失敗 → 08:30 利用者から問い合わせ → 09:10 原因を特定 → 10:05 再実行して復旧
原因: 書く内容きっかけと、防げなかった理由; 記載例：需要予測アプリ夜間ジョブの停止（SEV2）ライブラリの自動更新で入力形式が変わり、読み込みでエラー。失敗を知らせる仕組みがなく、朝まで気づかなかった
再発防止策: 書く内容何を、誰が、いつまでにやるか; 記載例：需要予測アプリ夜間ジョブの停止（SEV2）① バージョンを固定（ALBY／9月30日）② 失敗時に自動で通知（ALBY／9月30日）③ 更新時の確認手順を追加（貴社・ALBY／10月15日）

SEV1・SEV2は必須。
SEV3以下は、同じ事象を繰り返しているときや、原因が分からないまま復旧したときに実施します。

再発防止策は、決めただけでは実行されないことがあります。
毎週のチームミーティングや月次の全体会で、対応状況を定期的に確認します。

References